Protocolo para identificar señales previas a un accidente.
Tu planta te habla a través de los casi accidentes – ¿alguien te está escuchando?
El 28 de enero de 1986, el transbordador espacial estadounidense Challenger explotó 73 segundos después de su lanzamiento desde Cabo Cañaveral, Florida (imagen 1 y 2). El Challenger se desintegró y los siete miembros de la tripulación murieron. La causa inmediata fue una fuga de gas caliente desde una juntura en sus cohetes aceleradores de combustible sólido. El gas caliente impactó el tanque de hidrógeno provocando su rotura y explosión. Los segmentos contiguos de los cohetes aceleradores estaban unidos con “juntas tóricas” primarias y secundarias. Ambos, el sello primario y el secundario de una de las juntas, fallaron debido a las bajas temperaturas del día del lanzamiento. Hubo varios lanzamientos previos en los que el sello primario había fallado, pero el sello secundario conservaba la integridad del cohete. Estos percances previos fueron cuasi accidentes, pero no se consideraron suficientemente graves como para ser investigados.
El error de no reportar e investigar este tipo de “casi accidentes” ha sido un factor importante en incidentes en la industria de procesos. Por ejemplo, el 8 de abril de 1998, una reacción descontrolada sobre presiono un reactor discontinuo de 2000 galones (imagen 3) en una planta en Nueva Jersey. La explosión y el fuego (imagen 4) hirieron a 9 trabajadores, 2 de ellos de gravedad. Los operadores no pudieron controlar la temperatura del reactor utilizando los procedimientos existentes y la refrigeración disponible. Previamente, en al menos 6 lotes, los operadores no habían podido controlar la temperatura por debajo del máximo especificado, pero la temperatura no había sido lo suficientemente alta como para provocar una reacción descontrolada. Estos hechos previos no fueron investigados.
¿Sabías qué?
- • Después de un incidente de procesos grave, los investigadores a menudo descubren que habían habido advertencias y casi accidentes con anterioridad. Si se hubieran reportado e investigado estos hechos y se hubieran implementado los hallazgos de dichas investigaciones, se podría haber evitado el incidente principal.
- • Todos preferiríamos aprender de casi accidentes, donde no hay heridos y el daño no es significativo, en lugar de aprender de incidentes graves.
- • ¡Los casi accidentes no se pueden investigar si nadie reporta sobre ellos!. No se informará sobre ellos si las personas no reconocen estos incidentes como casi accidentes, o si no entienden su importancia.
- • Operar en condiciones seguras requiere el control del proceso. Si no puede controlar su proceso dentro de los límites de seguridad operacional especificados para cualquier parámetro crítico de seguridad del proceso, debe reconocer esto como un casi accidente.
- • La activación de cualquier dispositivo de seguridad o dispositivo de respaldo se debe considerar un cuasi accidente. ¿Qué sucedería si el dispositivo de seguridad o de respaldo hubiera fallado?
¿Qué puedes hacer?
- • Conoce el sistema de reportes e investigaciones de los incidentes y casi accidentes de tu planta. Si tu planta no cuenta con dicho sistema, sugiere a tus superiores que implementen un sistema para esto.
- • Informa sobre todos los casi accidentes, incluyendo las fallas en controlar tu proceso dentro de los límites de operación segura, y el funcionamiento de sistemas de seguridad o de respaldo.
- • No supongas que los supervisores, gerentes y el personal técnico se van a dar cuenta de los casi accidentes que se hayan podido producir al leer registros de turno, de instrumentación u otros datos del proceso. Una planta genera una gran cantidad de datos, y estos eventos pueden pasar inadvertidos. Si reconoces uno de estos hechos, es tu responsabilidad asegurarse que la supervisión lo sepa.
- • Si no estás seguro de si algo es un casi accidente, informa de todos modos. Además, piensa en “cuán malo pudo haber sido” para ayudar a identificar un casi accidente.
- • Ofrécete de voluntario para participar en investigaciones de casi accidentes e incidentes en su planta.
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